2020年全縣醫療保障工作總體要求：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，中央、省、市、縣經濟工作會議精神，按照全國醫療保障工作會議要求，堅持以人民為中心的發展思想，堅持保基本、可持續、全覆蓋，堅持“盡力而為、量力而行”， 切實增強人民群眾獲得感，實現我縣醫療保障事業高質量發展。

一、堅定不移加強黨的建設

堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示以及黨中央和省委的決策部署，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。持之以恒學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想，特別是關于醫療保障工作的重要講話論述和重要指示批示，自覺用以武裝頭腦、指導實踐、推動工作。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深化整治醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。強化政治擔當，充分發揮醫療保障系統基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控醫療保障工作，為打贏疫情防控的人民戰爭、總體戰、阻擊戰提供堅強政治保證。

二、全面打贏醫保脫貧攻堅戰

落實困難群眾參保分類資助政策,加強動態監測和精準參保，確保將貧困人口納入基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度保障范圍, 按照“全覆蓋”要求做好城鄉居民醫保參保工作，確保建檔立卡貧困人口和非建檔立卡的農村低保人員、特困供養人員、重度殘疾人等“四類對象”參保率達100%;資助參保費用按政策標準補貼到位率達100%； “一站式”結算按政策落實，專戶資金到位率達100%；建檔立卡貧困人口縣域內住院（含分娩住院）醫療費用實際報銷比例達到85％；大病專項救治按政策落實到位；43種特殊慢性病門診救助政策落實到位。

三、實現基本醫療保險應保盡保和醫保關系續接政策

根據國家和省有關工作要求，全面實施全民參保計劃，進一步加強與稅務、財政等有關部門的數據共享、協調溝通，完善醫保征繳工作機制，形成征繳工作合力；加大征繳宣傳力度，鞏固參保率。認真做好企業和靈活就業人員的參保和繳費職能劃轉工作，全力完成醫保關系的接續管理，抓緊做好數據清理核實。

四、積極配合做好基本醫療保險和生育保險市級統籌

積極貫徹落實湖南省醫保局文件（湘醫保發〔2019〕43號），積極配合做好基本醫療保險和生育保險市級統籌。按照省、市醫保局統一部署要求，完成上級下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務。做好本行政區域內協議醫療機構、協議零售藥店的準入、監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。做好本行政區域內基金的日常監督管理和運行統計分析。配合市局妥善做好歷史遺留問題處理。

五、進一步完善醫療保障制度和政策

一是繼續推進城鄉居民待遇整合工作。密切關注城鄉居民待遇政策統一落地后出現的各種問題，逐步消化補丁政策，推動城鄉居民政策完全融合。二是加快推進生育保險與職工醫保整合工作，協調相關部門出臺整合方案。三是共同推進做好費率整合和統一征繳工作，保障整合后待遇有效落實。四是繼續規范門診規定病種常態化鑒定工作。不斷充實門診慢性病鑒定專家隊伍，規范鑒定流程；在常態化鑒定工作穩步推進的基礎上，逐步擴大職工門診慢性病病種范圍。五是繼續做好醫保服務協議文本整理核查和日常管理工作，全面掌握全縣定點醫藥機構情況。開展定點醫藥機構新增準入評估工作和做好醫藥機構信息變更等工作。六是待《湖南省醫療救助實施辦法》和《懷化市醫療救助實施細則》出臺后，制定辰溪縣醫療救助管理辦法。

六、繼續開展專項整治行動，加大欺詐騙保打擊力度

繼續開展專項整治行動自查工作，將定點醫療機構通過虛假廣告、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、掛床住院、小病大治等行為;協議零售藥店留存、盜刷醫保卡、為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品的，作為集中打擊的重點。對市區內民營醫療機構開展稽查，督促指導其規范運作。重點對轄區內定點醫療機構住院及門診的過度醫療行為開展稽核稽查。

七、完善監管體系，提高行政監管能力

不斷提升基金監管業務能力，定期組織稽核隊伍專業業務學習，提高稽核隊伍專業能力;大力引進專業人員，豐富稽核隊伍專業人才構成，提高稽核隊伍發現問題的能力，實行基金監管隊伍全員培訓，提升監管能力和水平。實行智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監管由事后向事中、事前延伸。創新監管方式，探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管;建立基金監管專家庫，參與基金監督檢查與政策建議，為基金監管提供專業支持。

八、全面規范協議管理，實現定點醫藥機構協議管理“全覆蓋”

協議管理是基金監管的第一道防線，是基金監管的重要抓手，是醫保部門開展基金監管工作的重要依據。我局按照市局統一制定的定點協議范本，補充細化相關條款，增強協議管理的針對性和有效性，針對不同協議醫藥機構簽訂不同服務協議，明確違規責任與處理辦法，加強基金監管力度。

九、優化醫保經辦服務

一是做好異地就醫直接結算工作。推進醫保領域“放管服”改革，建立適應業務需求的共享機制，積極推行“不見面”服務模式。推進醫療保險經辦標準建，方便群眾辦事，簡化證明和備案手續，方便外出農民工和外來就業創業人員備案。探索開展異地就醫協議管理和智能監。二是提升醫保經辦服務水平。規范經辦服務管理流程，進一步優化結算方式，改善服務質量，推進實施醫療保障業務“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。做好民生工程項目管理和績效考核工。三是繼續做好投訴咨詢受理和服務，做好政策解釋，努力化解矛盾，解決老百姓實際問題。

十、繼續推進我縣醫療保障信息系統建設

按照省、市醫保局統一部署要求，繼續推進我縣醫保信息化建設工作。保障醫保信息系統安全運行，強化風險意識，加強醫保信息系統運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統網絡安全穩定運行。嚴格按照國家規定的時間任務節點，組織開展基礎數據清洗及云集中，全面推廣醫保電子憑證工作，按照省局統一部署，力爭年底前建成全縣醫保信息化平臺，全面落實完成國家15項信息業務編碼標準維護工作。

十一、配合落實好醫藥服務政策改革

一是配合落實好目錄管理改革。根據國家局和省局有關部署，全面落實新版藥品和醫用耗材目錄管理。做好新版醫保藥品目錄落地，落實國家談判藥品的報銷等工作要求，推動談判藥品進醫院，并納入協議管理。認真做好醫院制劑納入我市醫保用藥范圍的上報工作，嚴格執行醫保支付標準。二是配合落實醫療服務價格調整政策。根據懷化市公立醫療機構部分醫療服務項目價格調整實施方案。推進做好取消耗材加成后各級公立醫療機構的醫療服務價格標準執行情況的日常監管。三是配合落實藥品和醫用耗材采購政策。全面落實國家中選藥品集中采購和使用的相關工作，讓老百姓用上降價后的藥品。加強帶量采購中選藥品采購使用情況監測監管，推進醫藥貨款在線結算。

十二、繼續完善支付方式改革

完善醫保支付機制，重點探索推進區域總額預算管理。推進多元復合式支付方式改革，抓好按病種付費政策落地。進一步完善按病種收付費標準。探索完善分級診療相關醫療保障支付政策。規范定點服務協議管理，建立定點醫療機構績效考核機制。落實國家談判藥品的醫保支付政策,對符合政策規定的特藥費用適當提高醫療機構醫保總額控制指標。

十三、強化醫保系統行風建設，提升法制化能力

以提升服務為重點、以群眾滿意為標準、以開展“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意”模范機關創建活動為抓手，全面加強系統行風建設，在系統上下積極開展黨員先鋒崗、文明窗口、優秀黨員等創先爭優活動，深入開展行風建設專項評價，不斷加強我縣醫療保障工作規范化管理和文明化服務，努力打造與新時代醫保公共服務要求相適應的專業隊伍。加大政務公開工作力度，全面規范案件辦理文書，不斷完善行政執法和處罰程序規定，做好規范性文件的審查、清理以及行政應訴等工作，開展醫療保障法制宣傳和普法教育。